Пломбировочный материал вышел за пределы канала

Стоматологический Центр Улыбки — стоматология для всей семьи!

Эндодонтия

Выведение пломбировочного материала за пределы корня зуба.

До недавнего времени существовало понятие, что эндодонтическое лечение зуба при всех формах хронического периодонтита должно заканчиваться пломбированием канала с выведением пломби­ровочного материала «за верхушку». В настоящее время такой подход серьезно пересмотрен, и считается ошибкой.
Это осложнение возникает как следствие нескольких причин:
1. Неправильное определение дли­ны канала, в результате чего эндодонтический инструмент пер­форирует апекс и механическая обработка проводится за преде­лами канала, в периапикальных тканях.
2. Недостаточное оснащение врачей современное эндодонтической аппаратурой увеличивает вероятность неправильного формирования апикального уступа и
чрезмерного раскрытия апикаль­ного отверстия.
3. Использование механического каналонаполнителя на высокой скорости всегда приводит к выведению пломбировочное материала за верхушку зуба.
4. Неправильная эндодонтическая обработка нижней трети канала без формирования апикального уступа.
5. В случае резорбции верхушки корня при наличии хронических периапикальных и воспалитель­но-деструктивных очагов верхушечное сужение, как правило, отсутствует. Апикальное отверстие значительно расширено и после механической обработки увеличивается еще больше. Это делает практически невозможным формирование апикального уступа и дальнейшую качественную конденсацию пломбировочного материала в этой области.

Необходимо отметить, что при эндодонтическом лечении важно не только пломбирование канала на уровне апикального отверстия. В свете современных представлений об осложнениях лечения на этапе подго­товки канала к пломбированию выведение продуктов распада пульпы и ан­тисептических препаратов (паркан, хлоргексидин и т. д.), приводит к постпломбировочной боли, которая чаще является ответной реакцией на инфицирование и раздражение периапикальных тканей этими веществами.

Большое значение также имеет химический состав выведенного ма­териала. Несмотря на высокие требования, предъявляемые к ним (биосов­местимость, сохранение стабильных размеров, обеспечение герметизма канала, нерастворимость, асептич-ность), все материалы могут оказывать как механическое, так и химическое раздражающее воздействие. К сожалению, в практическом здравоохранении до настоящего времени используется резорцин-формалиновая жидкость и паста, обладающая сильным раздражающим и повреждающим действиями.

Клиническая картина при чрезмерном выведении материала за верхушку обусловлена анатомическими особенностями верхней и нижней челюстей. Отсутствие в периапикальных тканях выраженных деструктивных изменений, как правило, не позволяет вывести за пределы верхушки корня большое количество пломбировочного материала. Однако встречаются случаи, когда выводилось большое количество пломбировочного материала за верхушку зуба с интактным периодонтом при лечении пульпита. Эта картина наблюдалась как на верхних, так и на нижней челюстях.

При наличии периапикальных деструктивных процессов выведение пломбировочного материала чаще всего приводит к обострению хронического воспаления, проявляющегося появлением боли, повышением температуры, отеком окружающих мягких тканей (периостальными реакциями).

При пломбировании моляров и премоляров верхних челюстей излишек пломбировочного материала чаще всего локализуется в верхнечелюстном синусе или под слизистой оболочкой пазухи и является причиной развития одонтогенного гайморита. Реакция на инородное тело будет более выражена при наличии патологических изменений в пазухе до момента его попадания туда, а также она зависит от агрессивности самого пломбировочного материала. При выведении материала в области мояров и премоляров нижней челюсти вероятно его попадание в нижнечелюстной канал или в область ментального отверстия, что сопровождается онемением губы и подбородка соответствующей стороны (симптом Венсана). Дегенеративные изменения нервного волокна напрямую зависят от химического состава пломбировочного материала, длительности его нахождения в области нервного волокна.

В некоторых случаях инородные тела, попадая в мягкие ткани, либо инкапсулируются и никак себя клини­чески не проявляют, либо вызывают воспаление с последующим нагноением.
При выявлении инородного тела в периапикальных тканях врачебная тактика должна быть индивидуальной в каждом конкретном случае. Определяющим в решении вопроса об удалении или оставлении инородного тела должен быть характер жалоб, их длительность, наличие обострения патологического процесса, его локализация.

При наличии показаний суть хирургического вмешательства заключается в следующем. После проведения проводниковой анестезии отслаивается слизисто-надкостничный лоскут соответственно области выведенного пломбировочного материала. В тех клинических ситуациях, когда инородное тело определяется в мягких тканях или под слизистой оболочкой, после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута инкапсулированный материал удаляется из-под надкостницы.

В зависимости от места нахождения материала наружную кортикальную пластинку трепанируют по проекции последнего. Необходимо отметить, что часть материала может выпиливаться с костью, так как он локализуется в толще альвеолярной кости. Далее материал выскабливается из костномозгового пространства. При наличии материала в верхнечелюстной пазухе удаляется не только он, но и полипозная, измененная слизистая вокруг него. При выраженных патологических изменениях в верхнечелюстной пазухе операция проводится по типу радикальной гайморотомии с созданием соустья с нижними носовым ходом и тампонадой м пазухи.

Что делать, если пломбировочный материал вышел за пределы канала

Залогом успешного эндодонтического лечения является качественное пломбирование канала. Качественным можно назвать лишь такое пломбирование, при котором достигается полноценная герметизация всей системы разветвления канала, обеспечивая изоляцию полости зуба от периодонта.

Пломбировочный материал за пределами зубного канала

Особенности подбора пломбировочного материала

Для получения необходимого результата при пломбировании следует учитывать следующие факторы:

• нужно использовать лучший по биосовместимости материал;
• требуется соблюдать правила обработки канала во избежание распространения инфекции;
• обтурирован должен быть не только основной канал, но и его ответвления;
• пломбировочный материал не должен рассасываться в канале.

Далеко не каждый материал подходит для таких требований. До недавнего времени корневые каналы пломбировали цинкэвгенольными пастами, но такая методика имела свои существенные недостатки. Паста не позволяла запломбировать все разветвления канала, оставляя пустоты. Тем самым внутри нее развивался инфекционный процесс, который распространялся на систему периодонта. Вдобавок паста имела значительную усадку, а это означало, что корневое образование придется со временем перелечивать.

Чтобы найти подходящий материал для качественной обтурации, врачи выдвинули несколько требований.

Материал для пломбирования должен:

• быть полностью биосовместимым;
• не обладать излишней усадкой;
• обладать бактериостатическим эффектом;
• быть устойчивым к различного роду жидкостям;
• давать хорошее сцепление с тканями зуба;
• создавать условия герметичного пломбирования;
• быть ретгенокнтрастируемым;
• легко выводиться из полости канала (при необходимости).

Сегодня используют несколько видов материалов для пломбирования корневых образований: корневые твердеющие цементы, пластические материалы (гуттаперча) и металлические штифты.

Боль после пломбирования может быть из-за неправильно пролеченных каналов

В связи с тем, что идеального материала на сегодняшний день не существует, принято комбинированное использование штифтов с пастами.

Обтурация канала: как должно быть

От того, как будет запломбирован канал зуба, будет зависеть исход лечения.

Много лет существовало несколько мнений о том, до какого уровня следует производить пломбирование:

• если зуб жизнеспособен, то материал следует выводить до верхушки;
• в мертвом зубе лучше проводить выведение пломбировочного материала за верхушку корня;
• многие врачи приходят к выводу, что пломбирование корневых образований дальше уровня апикального отверстия может спровоцировать воспалительный процесс в периодонте.

Подготовленные каналы для пломбировки

В итоге мнение специалистов сошлось на том, что пломбировать канал следует по его рабочей длине до уровня верхушечного отверстия.

Выход пломбировочного материала за верхушку корня способен вызвать длительные боли вплоть до невралгии.

Что делать, если пломбировочный материал вышел за пределы канала

В силу неопытности или невнимательной работы врача случается, что пломбировочный материал вышел за пределы канала. Что делать в такой ситуации врач должен решить исходя из развившихся осложнений. Скорее всего, это будет вскрытие канала.

Если во время лечения соблюдались все правила медикаментозной и инструментальной обработки корневых образований, то риск возникновения инфекции достаточно невелик, и пациента после пломбирования не будут беспокоить боли.

При чрезмерном выводе материала и проникновении микробных организмов, пациенту придется проводить лечение повторно.

Для этого канал вскрывается, производят промывание антисептическим раствором, а затем закладывают в него лекарство. Если же наблюдаются тяжелые последствия первоначального лечения, то без хирургической помощи не обойтись.

Правильная методика пломбирования

Существует много способов пломбирования корневого образования: латеральная конденсация гуттаперчи, вертикальная конденсация разогретой гуттаперчей, метод непрерывной волны, использование системы Termafil. Однако, каждый из этих методов содержит в себе общую последовательность действий.

Любое пломбирование должно включать следующие шаги:

• Удаление всех размягченных тканей эмали и дентина, целесообразным является расширение полости для улучшения доступа к устьям канала.
• Извлечение пульпы зуба.
• Измерение длины всех корневых каналов.
• Обработка стенок канала и расширение его диаметра с помощью инструментов.

Лечение под микроскопом гарантирует качество пломбировки

Для достижения лучшего результата по нарастающей применяются файлы различных диаметров. На этом этапе лечения обычно используется техника «step back» — возврат к инструменту на диаметр меньше, для качественного очищения стенок канала.

Как только врач сделал обработку корневых образований, он приступает к пломбированию. Во избежание ошибок, рабочая длина канала еще раз замеряется апекслокатором, необходимый инструмент оставляют внутри корня, и проводится прицельная рентгенография.

После завершения пломбирования, делают контрольный снимок, чтобы убедиться, что материал дошел до верхушки корня.

На зуб накладывается временная пломба, и по истечении двух-трех дней она меняется на постоянную.

Если какая-то из этих последовательностей нарушена, то присутствует высокая вероятность того, что пломбировочный материал выйдет за верхушку канала. А это может вызвать сильные боли в зубе, воспаление и болезненные ощущения в десне, а при отсутствии своевременного лечение не исключено и образование гноя.

Ошибки при пломбировании

Эндодонтическое лечение — довольно сложная процедура. Для успешного проведения следует помнить о трех принципах: правильная обработка, качественная асептика, надежная герметизация.

На каждом из этапов врач способен допустить немалое количество ошибок:

Перфорация зуба — при отсутствии правильной инструментальной обработки и расширения, имеется риск повредить стенку или дно корневого канала. Происходит это, в большинстве случаев, из-за плохого представления об анатомическом строении корней и полости зуба. Некачественная обработка является результатом неправильного выбора размера инструмента. Несоответствие диаметра файла или римера диаметру канала способно повредить верхушечное отверстие либо оставить на стенках скопление дентинных опилок.

Перфорация зуба инструментом

Отлом эндодонтического инструмента — данное осложнение возникает при нарушении техники и последовательности применения файлов и римеров либо при использовании тупого поврежденного инструмента. Отлом может произойти как при ручной, так и при машинной обработке. Для предупреждения такого рода осложнения врач должен перед приемом проверить все инструменты и убедиться в их функциональности.

Кусок инструмента в канале

Неправильное расширение канала и его пломбирование. Для достижения качественной обтурации, канал должен быть расширен до оптимального диаметра. Во избежание образования пустот и дальнейшего инфицирования каналу необходимо придать форму, удобную для заполнения материалом. Не стоит забывать о том, что каналы, запломбированные одной пастой, не будут обладать достаточной герметизацией, и со временем в материале будут образовываться поры.

Профилактика ошибок и осложнений

Частые случаи осложнений эндодонтического лечения совершенно не означают, что нельзя избежать ошибок со стороны врача. На каждом этапе стоматолог должен контролировать свою работу.

Во избежание повреждения стенок и дна корня необходим правильный доступ к каналу, который обеспечит хороший обзор и контроль за введением инструмента. При использовании эндодонтического наконечника должно производиться регулирование количества оборотов, а также учитываться ось зуба при поворотах инструмента.

Все инструменты, применяемые во время лечения, следует тщательно обрабатывать и проверять перед использованием.

Римеры для очистки каналов

Раскрученные, тупые, изогнутые римеры и файлы подлежат утилизации.

После тщательной обработки канала необходимо произвести промывание с помощью раствора антисептика. Это поможет избежать риска инфицирования и развития скрытого воспалительного процесса.

Чтобы не выйти за пределы корня при пломбировании, не стоит забывать про контроль с помощью рентген-снимка. Любой материал, используемый для лечения каналов, является рентгеноконтрастным. Поэтому снимок с точностью покажет, как распределилась паста внутри корня.

Некоторые важные моменты при пломбировании корневых каналов

В данной статье уделяется внимание некоторым спорным моментам в повседневной эндодонтической практике и позволит ответить на вопросы, которые достаточно часто дискутируются между стоматологами

Пасты, как материал для заполнения корневого канала ​

Использования паст для пломбирования каналов считается недопустимым в современной эндодонтии по следующим причинам. Некоторые компоненты паст могут проникать в периапикальные ткани, что оказывает токсическое влияние на клетки и приводит к хроническому воспалению. Так как пасты пористо заполняют канал, со временем, вследствие адсорбции, развивается проницаемость, просачивание в систему корневого канала, и в итоге это может неблагоприятно сказаться на окончательном результате лечения. Компоненты некоторых пастообразных пломбировочных материалов были обнаружены в крови и в различных жизненно важных органах. Вдобавок, химические компоненты паст могут играть роль аллергенов и запускать иммунологический ответ. И наконец, практически невозможно контролировать заполнение пастой апикальной части канала, особенно когда неадекватно сформировано сужение или имеется перфорация корня.

Апикальное положение пломбировочных материалов

​ Хотя главной целью обтурации является полное заполнение системы корневого канала, существует основное противоречие, относительно того, что составляет апикальный предел для корневого пломбировочного материала. Рабочая длина часто определяется на основании дентино-цементного соединения или апикального сужения — это идеальная глубина для проведения процедур очистки и формирования, на которую пломбировочный материал должен заполнить канал.

Во-первых, дентино-цементное соединение — это гистологическое понятие, а не клиническое.

Во-вторых, дентино-цементное соединение не всегда является самой узкой частью канала.

И, в-третьих, расстояние от апикального отверстия до сужения непостоянно и зависит от множества факторов, таких как повышенное отложение дентина или резорбция корня. Оба процесса постоянно происходят, и их выраженность зависит от возраста, травм, ортодонтического передвижения зубов, периапикальной патологии или заболеваний пародонта. Особенно непредсказуемо расположение дентино-цементного соединения при заболеваниях пародонта, так как процессы резорбции или отложение дентина могут проникать вглубь корневого канала. Поэтому взаиморасположение апикального отверстия и дентино-цементного соединения очень вариабельно, и положение апекса корня может не совпадать с рентгенологической верхушкой на 3 мм и более (в зависимости от специфической морфологии корня).

Эти возможные анатомические различия оказывают основное влияние на точное определение области или положения для измерения рабочей длины, глубины проведения инструментальной обработки и обтурации канала. Эти клинические соображения, наряду с сохранением целостности периапикальных тканей, составили основу успеха прогностических исследований, которые показывают, что оптимальным результатом является инструментальная обработка и пломбирование в пределах корня(примерно на уровне дентино-цементного соединения). Если инструментальная обработка и обтурация выполняются на меньшую глубину, вероятность успеха снижается. Если, наоборот, пломбировочный материал выходит за пределы рентгенологического апекса, результат лечения может оказаться еще хуже. В действительности, часто невозможно точно знать, где располагаются апикальное отверстие и апикальное сужение до тех пор, пока канал не обтурирован.

Многие из современных методов обтурации допускают отклонение заполнения канала в пределах 0,5 мм от рентгенологической верхушки:

1. на 0,5 мм короче рентгенологической верхушки,
2. на ее уровне
3. на 0,5 мм за пределами корня, что подтверждается выходом «облачка» пломбировочного материала.

Эмпирические наблюдения подтверждают высокую степень успеха этих методов. Однако этот интервал предела обтурации каналов не обоснован данными долгосрочных клинических наблюдений. К тому же выведение пломбировочного материала за пределы канала не всегда является причиной дискомфорта после лечения.
Главная цель обработки корневого канала состоит в том, чтобы создать среду, способствующую регенерации цемента над апикальным отверстием. Периодонт подвергается угрозе, если пломбировочный материал выходит за пределы корня. Эта концепция была сформулирована более 65 лет назад и доказана многочисленными исследованиями. Таким образом, выведение материала за пределы канала не желательно, надо стараться запломбировать канал как можно ближе к его пределу. Наиболее благоприятные гистологические показатели очистки, формирования и обтурации корневого канала были отмечены, когда все процедуры были проведены, не доходя до апикального сужения. Эти результаты были получены как в отношение жизнеспособной, так и некротизированной пульпы, когда уже произошла пенетрация бактерий через апикальное отверстие в периапикальные ткани, Если в этом случае силер или гуттаперча, или и то и другое, выходили за пределы корня через главное апикальное отверстие или латеральные и добавочные каналы, то это всегда приводило к сильной воспалительной реакции, как ответ на чужеродное тело. Современная эндодонтическая практика и оценка долгосрочных результатов благоприятствуют и поддерживают обтурацию, не выходящую за пределы корневого канала в любых случаях, для предотвращения дальнейших изменений в уже оказавшихся под угрозой периапикальных тканях.

Апикальная изоляция или коронковая: что важнее? ​

​Хотя исторически сложилось, что ухудшение апикальной изоляции считают основной причиной неудач эндодонтического лечения, современные размышления и литературные публикации придают особое значение необходимости выделять из термина «полная изоляция» системы корневого капала такие понятия как «апикальная» и «коронковая» изоляция. Все методы, используемые в процессе лечения корневых каналов и последующее восстановление зуба должны отвечать обоим понятиям. Это подразумевает, что уплотнение гуттаперчи в системе корневого канала должно быть полноценным в трех плоскостях от устья до апекса.

Когда обтурировать (пломбировать) корневые каналы

Исторически, лечение корневых каналов разбивалось на множество визитов, чтобы подтвердить отсутствие роста патогенных микробных культур и гарантировать прекращение признаков и симптомов воспаления. Хотя необходимость в микробных посевах из каналов сегодня редкое явление, сохранение признаков или симптомов острого воспаления все еще является основанием не пломбировать канал после его очистки и формирования. Но даже это предписание имеет эмпирические возражения, так, существуют данные в пользу односеансного лечения острых периапикальных абсцессов. С другой стороны, обтурация инфицированных каналов может привести к увеличению дискомфорта после лечения. Фактически, возможность послеоперационной чувствительности после пломбирования корневых каналов в одно посещение является аргументом для отсроченного во времени пломбирования после очистки и формирования канала. Однако исследования показали, что послеоперационная чувствительность не возрастала, если проводить полноценное лечение корневых каналов в один визит. При отсутствии выраженных признаков и симптомов воспаления, лечение корневых каналов может быть завершено в первое посещение. Пациентов с некротизированной пульпой и периапикальными изменениями, а также пациентов с дренируемым свищевым ходом можно лечить в одно посещение. Недавно было проведено исследование для оценки результатов лечения зубов с некротизированной пульпой и периапикальными поражениями в одно посещение. Более высокий процент успеха был достигнут при лечении в несколько посещений, с использованием в качестве временного пломбировочного материала гидроксида кальция. Однако, многие лечебные процедуры, примененные в данном исследовании, не отвечают общепринятым стандартам, и кроме этого, численность наблюдений в группе была невелика. Все это позволяет сомневаться в обоснованности данного исследования. Необходимо проведение дальнейших контролируемых проспективных исследований.

Часто случаи, запланированные для лечения в одно посещение, приходится завершать за несколько визитов, в зависимости от факторов, касающихся как врача, так и пациента. Поэтому при планировании сроков обтурации после очистки и формирования корневых каналов врач должен учесть следующее:
• были ли у пациента острые признаки и симптомы воспаления?
• Если да, то эти признаки и симптомы свидетельствуют о разлитом воспалении, распространяющемся за пределы зуба в кость или мягкие ткани, либо этот процесс локализован только внутри зуба?
• Насколько этот случай сложен с анатомической и технической точки зрения?
• Сформирован ли канал до оптимального размера и формы для обтурации выбранным методом?
• Можно ли спредер, плагер или носитель гуттаперчи ввести на необходимую глубину без напряжения?
• Можно ли разместить вершину насадки или иглы для инъекции гуттаперчи достаточно близко к апексу без заклинивания в канале?
• Канал чистый и сухой? Есть ли экссудация из канала?
• Может ли пациент выделить дополнительное время для лечения?
• Согласен ли пациент завершить лечение в одно посещение?

Вероятно, самая важная и актуальная проблема при определении сроков обтурации корневого канала — это предотвращение повторного инфицирования канала после очистки и формирования Часто плохо выполненные временные реставрации становятся негерметичными в течение часа, и в систему корневого канала проникают бактерии из полости рта. Непредвиденные осложнения между посещениями в ходе эндодонтического лечения часто происходят из-за разрушения временных реставраций. Даже использование материалов для временного пломбирования каналов между посещениями, таких как гидроксид кальция, не гарантирует, что бактерии не проникнут в очищенный канал. Поэтому, на основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что канал должен быть обтурирован таким образом, чтобы предотвратить его дальнейшее инфицирование.

Критерии для определения адекватности подготовки канала перед обтурацией (пломбированием)

Хотя сроки обтурации канала обсуждались в предыдущей части, семь заключительных моментов, относительно адекватности подготовки канала требуют особого внимания и разъяснения:
1. Зуб должен быть изолирован соответствующим образом, чтобы предотвратить любой риск загрязнения в процессе обтурации. Это чрезвычайно важный аспект успешного лечения, его нельзя игнорировать или несерьезно воспринимать.
2. Чистые, белые дентинные опилки не являются критерием для обтурации. Внешний вид дентинных опилок не гарантирует, что они свободны от бактерий или их продуктов. Также невозможно этим способом оценить систему корневого канала полностью.
3. Расширение канала на три—четыре размера больше, чем первый файл, который начал застревать в апексе, не является критерием для обтурации. Маловероятно,что канал будет очищен и сформирован должным образом, если использовать этот критерий. Сложно провести ирригацию в апикальной части узких каналов (размером 20 или 25), без надлежащего формирования.
4. Препарирование всех каналов с одинаковым размером апекса (т. е. №20-25), что предлагают некоторые современные техники формирования (методики обработки одним файлом), которые обеспечивают создание формы канала в виде расширенной воронки, не гарантирует удаления всех инфицированных тканей в области верхушки.
5. Все инструменты для уплотнения должны быть предварительно припасованы в канале для определения глубины их проникновения, беспрепятственного прохождения и их пригодности в особых участках канала, особенно в искривленных каналах.
6. Перед обтурацией в канале никакой жидкости не должно быть. Если в канале имеется жидкость, геморрагический или гнойный экссудат, это признак загрязненности канала или его чрезмерного апикального раскрытия. Врач должен также задуматься над наличием еще одного канала, присутствием остаточной инфекции или загрязнением канала между посещениями. В любом случае, источник проблемы должен быть идентифицирован и устранен перед обтурацией.
7. В многокорневых зубах все усилия должны быть направлены на то, чтобы добиться гарантированной полноценной очистки и формирования системы корневых каналов.

Выведение пломбировочного материала за апекс: эндодонтическая неудача против клинического успеха

Многие стоматологи считают, что процедурные ошибки в ежедневной практике, такие как выведение за пределы апикального отверстия и контакт пломбировочного материала (чаще всего гуттаперчи и цинк-оксид-эвгенолового силера) с периапикальными тканями после лечения, являются непосредственной причиной эндодонтических неудач.

Некоторые авторы показывают негативное влияние выведения пломбировочного материала за апекс на предсказуемость эндодонтического лечения и подчеркивают следующее:

• Высокую частоту послеоперационной боли с обострением воспаления
• Токсичность материалов
• Постоянное раздражение периапикальных тканей с проявлением от легкого воспаления до общей реакции организма.

В противоположность этому, другие авторы утверждают, что выведение материала за апекс само по себе напрямую не способствует неудаче в эндодонтии, хотя его и следует избегать. Ingle говорит о том, что в эндодонтическом лечении можно добиться успеха, несмотря на выведение материала за верхушку корня. Schilder отмечает, что он не встречал осложнений, специфически связанных только с избыточной пломбировкой канала. Weine утверждает, что периапикальные ткани, к счастью, хорошо переносят контакт с гуттаперчей и поэтому неудачное эндодонтическое лечение, связанное с выведением ее за верхушку, встречается редко. В большинстве случаев не определяются патологических рентгенологических свидетельств, а иногда даже наблюдается уменьшение количества выведенного материала, благодаря фагоцитозу.

Изображение 1 – Первый моляр нижней челюсти с амальгамовой пломбой и недостаточной обтурацией корневого канала.

После перелечивания на рентгенограмме определяется трехмерное заполнение корневых каналов с небольшим выведением за апекс в мезиальных каналах, обтурированных Thermafil #25, и в дистальном канале, обтурированном методом вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи.

Через 5 лет избыточный материал исчез, и периапикальные ткани остались здоровыми.

Такие противоречивые результаты можно объяснить различиями в методологии исследований и разным составом выведенных материалов. Как правило, наиболее распространенные причины несоответствия связаны с различиями в апикальной анатомии, ограничивающими эффективность эндодонтического лечения в различных клинических ситуациях.

Изображение 2 – Основные факторы, приводящие к выведению материала за верхушку корня:

1. Наружная воспалительная апикальная резорбция корня, связанная с апикальным поражением зуба, который был прежде лечен.
2. Неполностью сформированный корень.
3. Чрезмерная инструментальная обработка с отклонением от естественного хода канала и апикальная перфорация.
4. Неадекватное манипулирование пластифицированной или непластифицированной гуттаперчей и герметиками во время проведения обтурации.

Крайне важно определить и разграничить выведение пломбировочного материала в трехмерно очищенных, сформированных и обтурированных корневых каналах и в каналах с обтурационным переполнением в сочетании с неполной внутренней обтурацией.

Изображение 3 – Типичный вид выведенного гуттаперчевого штифта: обратите внимание на царапины на штифте.

Изображение 4 – Апикальное отверстие полностью заполнено.

Изображение 5 – Правильное расширение для обтурации, но недостаточное пломбирование канала. Обратите внимание на транспортацию апекса во время формирования канала. (Предоставлено Dr. M. Vitullo).

Изображение 6 – Послеоперационная рентгенограмма первого моляра нижней челюсти, на которой определяется большое апикальное поражение эндодонтического происхождения. Мезиальные каналы были обтурированы Thermafil. Контрольный осмотр через 4 года показывает остеорепарацию. Избыток пломбировочного материала не помешал восстановлению кости.

Изображение 7 – Носитель Thermafil выведен за пределы апекса в дистальном корне. Thermafil является хорошим методом обтурации в том случае, если соблюдается протокол. Проведено удаление носителя и перепломбировка каналов. Через 6 месяцев поражение стало меньше, чем на предоперационной рентгенограмме, и пациент отметил исчезновение боли при жевании.

Изображение 8 – На этих снимках показано, что даже МТА может быть выведен в периапикальные ткани. В этом случае правило такое же, как и в предыдущих примерах: если канал хорошо очищен, избыток МТА не может помешать восстановлению тканей. Наблюдение в течение 6 лет, любезно представленное Dr. R. Tonini.

Заключение

Обтурация является последним этапом эндодонтического лечения. Выведение за пределы апикального отверстия либо силера, либо гуттаперчи не обязательно станет ошибкой при проведении обтурации. Однако при этом может открыться ошибка формирования канала, когда были созданы параллельные стенки канала вместо конических, апикальная резорбция или расширение апекса.

Следовательно, необходимо определить прямые причины избыточного пломбирования корневого канала. «Является ли избыток материала остатком после полной трехмерной обтурации или материал выведен за апекс в сочетании с неполной внутренней обтурацией канала?» Излишек материала за апексом однозначно не является целью эндодонтического лечения, а скорее результатом безопасно возникших гидравлических сил при достижении трехмерной обтурации системы корневого канала.

Многочисленные случаи выведения материала за верхушку корня, которые окончились успешно, о чем свидетельствуют клинические и рентгенологические признаки долгосрочного восстановления периапикальных тканей, должны обнадеживать пациентов, врачей и страховать от любых судебных обвинений.

Что делать, если болит зуб после удаления нерва и чистки каналов

Лечение каналов зуба – это высокотехнологичная манипуляция, требующая от стоматолога не только соответствующих теоретических познаний, но и отработанных навыков применения специальных методов и средств, специфичных именно для эндодонтической терапии. Проще говоря, процедура эта сложная, и сопряжена с множеством возможных врачебных ошибок.

К сожалению, нередко встречаются ситуации, когда после удаления нерва (пульпы) и проведенной чистки каналов зуб продолжает болеть. Порой боль бывает настолько сильная и длительно не проходящая, что человек несколько дней вынужден принимать обезболивающие таблетки.

И тут необходимо разобраться: почему вообще «мертвый» зуб может болеть – ведь после чистки каналов в нем, казалось бы, уже нет нервов. И сколько времени это может продлиться, стоит ли немного потерпеть дома или нужно сразу же бежать к врачу на прием.

Вообще говоря, все боли, которые возникают после обработки и правильного пломбирования каналов, стоматологи называют «постпломбировочными болями». Причем часть врачей считает, что такие боли – это 100% осложнение, даже если на рентгеновском снимке видно, что каналы запломбированы без ошибок. Другие стоматологи придерживаются мнения, что боли в зубе после удаления нерва, чистки и качественного пломбирования каналов – это состояние в пределах нормы, однако только в том случае, если болезненность сохраняется не более 5-7 суток.

Постпломбировочная боль после чистки каналов может быть как постоянной, так и возникающей лишь при накусовании или надавливании на зуб, что весьма осложняет прием пищи. Чаще всего боль возникает самопроизвольно через несколько часов после процедуры лечения и является постоянной.

Допустимо сохранение незначительных болезненных ощущений до 2-3 недель, если интенсивность их характеризуется постепенным уменьшением с каждый неделей. А вот резкое усиление боли через несколько дней после лечения требует срочной диагностики и, возможно, повторной обработки и чистки каналов.

Но что делать человеку в том случае, если зуб после удаления нерва и лечения каналов долго и упорно продолжает болеть? Что ж, в такой ситуации нужно срочно записаться на повторный прием к врачу для оценки целесообразности повторного лечения.

Во-первых, в таких случаях боль – это зачастую индикатор осложнений в зубе, возникших из-за ошибок, которые совершил врач в ходе лечения. Во-вторых, следует знать «врага» (осложнение) в лицо, чтобы суметь вовремя исправить ситуацию и спасти зуб от удаления. Бездеятельность тут недопустима.

Итак, давайте разбираться по порядку, почему именно после удаления нерва и чистки каналов зуб может продолжать болеть…

Пломбировочный материал выведен за верхушку корня зуба

Среди всех осложнений, возникающих после чистки и пломбирования каналов, выведение пломбировочного материала за пределы корня занимает, пожалуй, одно из первых мест, даже несмотря на имеющиеся в стоматологии системы контроля точности этой процедуры. Почти каждый стоматолог со стажем более 10 лет не менее сотни раз сталкивался с такими ситуациями, когда после удаления нерва и выведения пломбировочного материала за пределы верхушки корня, зуб у пациента начинал сильно болеть уже в день лечения.

Диагностировать такое осложнение возможно лишь после изучения рентгеновского снимка или данных визиографа на компьютере. А вот панорамная рентгенография обеих челюстей не всегда позволяет детально рассмотреть верхушки корней леченых зубов и выявить проблему.

При выведении пломбировочного материала за пределы корня зуб может болеть очень долго – до 5-6 месяцев. Все зависит от того, насколько много материала вышло в окружающие мягкие ткани, какой это материал, а также какой у человека уровень реактивности организма (ведь пломбировочный материал – это инородное тело, на которое возникает ответная реакция иммунитета, выраженность которой будет разной для разных людей).

В 1935 году стоматологом А.А. Анищенко был предложен метод заполнения каналов зуба фосфат-цементом, причем он высказал мнение, что лучший способ восстановления разрушенной кости вокруг корня при периодонтите – это вывести материал за пределы корня в этот патологический очаг. Современные стоматологи считают такой метод лечения издевательством над пациентом, так как даже если положительные результаты и будут достигнуты за счет сильной герметизации канала внутри и за его пределами цементной пробкой, в которой не смогут размножаться бактерии, тем не менее, сразу после завершения действия анестезии человек начнет испытывать адские боли. Они могут быть даже сильнее, чем до лечения зуба.

Раствор фосфорной кислоты, входящий в состав фосфат-цемента, обладает сильным раздражающим действием, да и сама застывающая цементная масса – это инородный конгломерат, который никогда не «рассосется», находясь за пределами корня. По непонятным причинам, в условиях страшной советской стоматологии этот метод применялся более 30 лет!

В настоящее время цементы крайне редко применяются для лечения каналов, а выведение любого пломбировочного материала за верхушку корня считается осложнением. Благодаря скачку научного прогресса, стоматологи стали применять гуттаперчевые штифты и систему «Термафил» для обтурации (заполнения) каналов и их ответвлений.

При неправильно определенной рабочей длине зуба, отсутствии апикального упора, не корректной подгонке гуттаперчевого штифта по размеру происходит выведение материала в окружающие корень ткани. При этом на рентгеновском снимке можно наблюдать, как белая полоска пломбировочного материала проходит внутри корня, доходит до его верхушки и продолжается дальше. Даже не совсем продвинутый в вопросах стоматологии человек легко может диагностировать ошибку врача, когда гуттаперчевый штифт продолжается за пределами корня на 4-5 миллиметров и даже больше.

В качестве физиотерапевтических методов снятия болей в зубе после удаления нерва и чистки каналов иногда применяют фонофорез с гидрокортизоном, гелий-неоновый лазер, флюктуирующие токи, СВЧ и УВЧ. Эти способы подходят, как при «классических» постпломбировочных болях, так и в качестве дополнительной терапии болевого синдрома после устранения последствий различных осложнений.

Неправильно запломбированный канал

Если при выведении пломбировочного материала за верхушку корня зуб начинает болеть уже в течение ближайшего времени, то при недостаточном заполнении канала или каналов он может вообще никак не реагировать. Как правило, когда зуб не болит в такой ситуации, то создается эффект мнимого благополучия. И вопрос тут состоит в том, сколько он сможет не болеть после такого плохого лечения.

В моей стоматологической практике я неоднократно сталкивался с перелечиванием зубов, которые иногда вообще были не запломбированы внутри каналов, или пломбировочный материал был просто «размазан» по их стенкам за сроком давности от 5-6 месяцев до 7-8 лет и более. Если пациент сам приходил за помощью, то жалобы были примерно такие:

«Столько-то месяцев (лет) назад я лечил (лечила) зуб, и он, будучи мертвым, не болел (или почти не беспокоил), пока на днях не возникла сильная самопроизвольная боль, особенно при надавливании на леченый зуб во время жевания твердой пищи…»

Во многих таких клинических случаях из-за размножения бактерий в пустых или полупустых каналах возникали те или иные изменения в костной ткани около верхушки проблемного корня: от незначительного разряжения костной ткани до образования гранулемы или даже кисты.

Чем раньше будет удалена корневая пломба и заново перелечен зуб, тем быстрее пройдут боли (если таковые имеются), и не возникнут условия для роста и размножения инфекции в каналах с переходом на околокорневую область.

Отлом инструмента в канале

Если стоматолог впервые сталкивается с таким осложнением, как отлом инструмента в канале, то в большинстве случаев у врача возникает паника (срабатывает психологический момент – все-таки это врачебная ошибка). Однако эту пусть и не самую частую, но, тем не менее, вполне обычную рабочую ошибку можно с учетом современных технологий и методов исправить, и зуб сохранить.

Если во время чистки канала в нем сломалась часть эндодонтического инструмента, то в случае его оставления в канале зуб начнет болеть либо сразу, либо через некоторое время. Это связано с тем, что обломок инструмента, застрявший в канале, не дает врачу доступа к верхушке корня, из-за чего там остается часть нерва или не вымытая инфекция, которая обязательно начнет размножаться, и может привести к весьма большим проблемам в дальнейшем.

Отлом инструмента чаще всего происходит по вине врача, и тут возможны следующие причины:

• на острый инструмент прикладывается чрезмерное давление;
• нарушается техника пользования инструментом;
• не используются гели-смазки для предупреждения «заклинивания» в канале;
• многократно применяются старые «иголочки» для чистки и расширения каналов (римеры и файлы), которые прошли много раз этапы обработки и уже не пригодны.

Даже в узких и сильно изогнутых каналах можно работать аккуратно и правильно, не приводя к отлому инструмента.

Чтобы избежать возможных будущих осложнений, проводят немедленное удаление обломка с помощью различных методов. Например, в настоящее время активно применяется ультразвуковой способ «выбивания» обломка. Другим методом извлечения является прохождение канала рядом с кусочком застрявшего инструмента, расширение, промывание, захват и последующее извлечение.

При невозможности извлечения могут применяться консервативно-хирургические методы, когда пройденная часть канала пломбируется цементом, а ту, часть, где находится обломок, резецируют (спиливают верхушку корня зуба).

Сомнительным методом до сих пор остается импрегнационный метод устранения осложнения, когда поверх обломка инструмента в канал заливается мощная антисептическая смесь (чаще всего резорцин-формалиновая) и ставится пломба. Обычно уже через некоторое время такие пациенты вновь обращаются к стоматологу с вопросом – мол, им удалили нерв в зубе, а он все равно болит. Указанный метод с применением резорцин-формалиновой пасты не всегда дает результат, значительно более надежным является удаление сломанного инструмента из канала.

Перфорация корня зуба

Грубой, но зато хорошо понятной аналогией этого страшного термина является «дырка в корне». Вообще говоря, статистика по количеству перфораций, сделанных в корнях зубов пациентов в современных клиниках, с каждым годом только увеличивается. Это связано с тем, что все больше стоматологов переходят с рутинного лечения зубных каналов ручным методом на машинные техники, когда вместо обычных внутриканальных инструментов для прохождения, расширения и чистки каналов применяют эндодонтические наконечники, которые вращают рабочую часть инструмента под контролем специального прибора.

Из-за недостатка опыта врача может произойти либо заклинивание быстро вращающегося инструмента, либо просто грубое прохождение канала, результатом которого становится перфорация его стенки. Неправильно подобранный набор инструментов также иногда приводит к прохождению канала не по его реальной кривизне, а напрямую, то есть – в стенку с выходом в окружающие корень мягкие ткани.

Если перфорация сделана после удаления нерва и начальной чистки канала ручными инструментами, то возникает сильная кровоточивость из зуба и боль (хотя анестезия ее сглаживает или почти полностью перекрывает). В случае игнорировании данного осложнения, при пломбировании канала обычным способом чаще всего происходит попадание пломбировочного материала за пределы корня в том месте, где имеется «дырка» в его стенке.

Итогом этого почти в 100% случаев является острая боль, возникающая сразу же после прохождения анестезии. Зуб после удаление нерва с таким осложнением может сильно болеть в течение 2-3 недель и даже больше.

Чтобы сильная зубная боль в леченом мертвом зубе с «продырявленным» корнем не стала кошмаром, а также для предупреждения нагноения вокруг корня, важно вовремя обнаружить ошибку и ее устранить.

Для благоприятного исхода от стоматолога требуется пройти все каналы в зубе, произвести их чистку от остатков пульпы и инфекции, не задевая ложный ход в стенке корня. Перфорацию корня нужно закрыть кальцийсодержащим материалом (для закрытия таких перфораций отлично зарекомендовал себя, например, материал «ProRoot MTA»).

Аллергия на пломбировочный материал

Случаи аллергии на различные материалы и вещества являются сегодня чуть ли не «классикой жанра», и пломбировочные материалы для заполнения каналов не являются исключением. При введении их в зубной канал человеку, склонному к аллергии, в окружающих зуб тканях могут возникнуть сильные боли, которые иногда даже не купируются обезболивающими средствами.

В этих случаях в ответ на материал, находящийся в канале зуба (и особенно при его выходе за пределы корня), возникает аллергическая реакция. Местное проявление аллергии – это отек десны, сильная боль в мертвом зубе, иногда припухание губы и щеки.

Локальный отек десны может не спадать больше недели, причем боль значительно усиливается при надавливании на зуб, вследствие чего пациент не может полноценно питаться. Порой стоматолог, сталкиваясь с данным осложнением, ничего не может понять: во время работы с каналами проблем не возникало, каналы запломбированы идеально, а зуб с удаленным нервом у пациента продолжает болеть, причем с каждым днем сильнее.

Пациенты нередко сами просят врача срочно удалить больной зуб, чтобы он их уже не мучил. Разумеется, стоматолог-терапевт, уверенный в своих силах, с этим обычно не соглашается, но по незнанию часто выбирает при перелечивании зуба тот же самый пломбировочный материал, от чего зуб и дальше продолжает болеть.

Только замена пломбировочного материала на альтернативный, имеющий качественно иной состав, позволяет устранить все явления аллергии и связанную с этим сильную зубную боль.

© «Семейная стоматология», все права защищены, 2016. При использовании материалов сайта письменное разрешение и ссылка на источник обязательна.

Некоторые важные моменты при пломбировании корневых каналов

В данной статье уделяется внимание некоторым спорным моментам в повседневной эндодонтической практике и позволит ответить на вопросы, которые достаточно часто дискутируются между стоматологами

Пасты, как материал для заполнения корневого канала ​

Использования паст для пломбирования каналов считается недопустимым в современной эндодонтии по следующим причинам. Некоторые компоненты паст могут проникать в периапикальные ткани, что оказывает токсическое влияние на клетки и приводит к хроническому воспалению. Так как пасты пористо заполняют канал, со временем, вследствие адсорбции, развивается проницаемость, просачивание в систему корневого канала, и в итоге это может неблагоприятно сказаться на окончательном результате лечения. Компоненты некоторых пастообразных пломбировочных материалов были обнаружены в крови и в различных жизненно важных органах. Вдобавок, химические компоненты паст могут играть роль аллергенов и запускать иммунологический ответ. И наконец, практически невозможно контролировать заполнение пастой апикальной части канала, особенно когда неадекватно сформировано сужение или имеется перфорация корня.

Апикальное положение пломбировочных материалов

​ Хотя главной целью обтурации является полное заполнение системы корневого канала, существует основное противоречие, относительно того, что составляет апикальный предел для корневого пломбировочного материала. Рабочая длина часто определяется на основании дентино-цементного соединения или апикального сужения — это идеальная глубина для проведения процедур очистки и формирования, на которую пломбировочный материал должен заполнить канал.

Во-первых, дентино-цементное соединение — это гистологическое понятие, а не клиническое.

Во-вторых, дентино-цементное соединение не всегда является самой узкой частью канала.

И, в-третьих, расстояние от апикального отверстия до сужения непостоянно и зависит от множества факторов, таких как повышенное отложение дентина или резорбция корня. Оба процесса постоянно происходят, и их выраженность зависит от возраста, травм, ортодонтического передвижения зубов, периапикальной патологии или заболеваний пародонта. Особенно непредсказуемо расположение дентино-цементного соединения при заболеваниях пародонта, так как процессы резорбции или отложение дентина могут проникать вглубь корневого канала. Поэтому взаиморасположение апикального отверстия и дентино-цементного соединения очень вариабельно, и положение апекса корня может не совпадать с рентгенологической верхушкой на 3 мм и более (в зависимости от специфической морфологии корня).

Эти возможные анатомические различия оказывают основное влияние на точное определение области или положения для измерения рабочей длины, глубины проведения инструментальной обработки и обтурации канала. Эти клинические соображения, наряду с сохранением целостности периапикальных тканей, составили основу успеха прогностических исследований, которые показывают, что оптимальным результатом является инструментальная обработка и пломбирование в пределах корня(примерно на уровне дентино-цементного соединения). Если инструментальная обработка и обтурация выполняются на меньшую глубину, вероятность успеха снижается. Если, наоборот, пломбировочный материал выходит за пределы рентгенологического апекса, результат лечения может оказаться еще хуже. В действительности, часто невозможно точно знать, где располагаются апикальное отверстие и апикальное сужение до тех пор, пока канал не обтурирован.

Многие из современных методов обтурации допускают отклонение заполнения канала в пределах 0,5 мм от рентгенологической верхушки:

1. на 0,5 мм короче рентгенологической верхушки,
2. на ее уровне
3. на 0,5 мм за пределами корня, что подтверждается выходом «облачка» пломбировочного материала.

Эмпирические наблюдения подтверждают высокую степень успеха этих методов. Однако этот интервал предела обтурации каналов не обоснован данными долгосрочных клинических наблюдений. К тому же выведение пломбировочного материала за пределы канала не всегда является причиной дискомфорта после лечения.
Главная цель обработки корневого канала состоит в том, чтобы создать среду, способствующую регенерации цемента над апикальным отверстием. Периодонт подвергается угрозе, если пломбировочный материал выходит за пределы корня. Эта концепция была сформулирована более 65 лет назад и доказана многочисленными исследованиями. Таким образом, выведение материала за пределы канала не желательно, надо стараться запломбировать канал как можно ближе к его пределу. Наиболее благоприятные гистологические показатели очистки, формирования и обтурации корневого канала были отмечены, когда все процедуры были проведены, не доходя до апикального сужения. Эти результаты были получены как в отношение жизнеспособной, так и некротизированной пульпы, когда уже произошла пенетрация бактерий через апикальное отверстие в периапикальные ткани, Если в этом случае силер или гуттаперча, или и то и другое, выходили за пределы корня через главное апикальное отверстие или латеральные и добавочные каналы, то это всегда приводило к сильной воспалительной реакции, как ответ на чужеродное тело. Современная эндодонтическая практика и оценка долгосрочных результатов благоприятствуют и поддерживают обтурацию, не выходящую за пределы корневого канала в любых случаях, для предотвращения дальнейших изменений в уже оказавшихся под угрозой периапикальных тканях.

Апикальная изоляция или коронковая: что важнее? ​

​Хотя исторически сложилось, что ухудшение апикальной изоляции считают основной причиной неудач эндодонтического лечения, современные размышления и литературные публикации придают особое значение необходимости выделять из термина «полная изоляция» системы корневого капала такие понятия как «апикальная» и «коронковая» изоляция. Все методы, используемые в процессе лечения корневых каналов и последующее восстановление зуба должны отвечать обоим понятиям. Это подразумевает, что уплотнение гуттаперчи в системе корневого канала должно быть полноценным в трех плоскостях от устья до апекса.

Когда обтурировать (пломбировать) корневые каналы

Исторически, лечение корневых каналов разбивалось на множество визитов, чтобы подтвердить отсутствие роста патогенных микробных культур и гарантировать прекращение признаков и симптомов воспаления. Хотя необходимость в микробных посевах из каналов сегодня редкое явление, сохранение признаков или симптомов острого воспаления все еще является основанием не пломбировать канал после его очистки и формирования. Но даже это предписание имеет эмпирические возражения, так, существуют данные в пользу односеансного лечения острых периапикальных абсцессов. С другой стороны, обтурация инфицированных каналов может привести к увеличению дискомфорта после лечения. Фактически, возможность послеоперационной чувствительности после пломбирования корневых каналов в одно посещение является аргументом для отсроченного во времени пломбирования после очистки и формирования канала. Однако исследования показали, что послеоперационная чувствительность не возрастала, если проводить полноценное лечение корневых каналов в один визит. При отсутствии выраженных признаков и симптомов воспаления, лечение корневых каналов может быть завершено в первое посещение. Пациентов с некротизированной пульпой и периапикальными изменениями, а также пациентов с дренируемым свищевым ходом можно лечить в одно посещение. Недавно было проведено исследование для оценки результатов лечения зубов с некротизированной пульпой и периапикальными поражениями в одно посещение. Более высокий процент успеха был достигнут при лечении в несколько посещений, с использованием в качестве временного пломбировочного материала гидроксида кальция. Однако, многие лечебные процедуры, примененные в данном исследовании, не отвечают общепринятым стандартам, и кроме этого, численность наблюдений в группе была невелика. Все это позволяет сомневаться в обоснованности данного исследования. Необходимо проведение дальнейших контролируемых проспективных исследований.

Часто случаи, запланированные для лечения в одно посещение, приходится завершать за несколько визитов, в зависимости от факторов, касающихся как врача, так и пациента. Поэтому при планировании сроков обтурации после очистки и формирования корневых каналов врач должен учесть следующее:
• были ли у пациента острые признаки и симптомы воспаления?
• Если да, то эти признаки и симптомы свидетельствуют о разлитом воспалении, распространяющемся за пределы зуба в кость или мягкие ткани, либо этот процесс локализован только внутри зуба?
• Насколько этот случай сложен с анатомической и технической точки зрения?
• Сформирован ли канал до оптимального размера и формы для обтурации выбранным методом?
• Можно ли спредер, плагер или носитель гуттаперчи ввести на необходимую глубину без напряжения?
• Можно ли разместить вершину насадки или иглы для инъекции гуттаперчи достаточно близко к апексу без заклинивания в канале?
• Канал чистый и сухой? Есть ли экссудация из канала?
• Может ли пациент выделить дополнительное время для лечения?
• Согласен ли пациент завершить лечение в одно посещение?

Вероятно, самая важная и актуальная проблема при определении сроков обтурации корневого канала — это предотвращение повторного инфицирования канала после очистки и формирования Часто плохо выполненные временные реставрации становятся негерметичными в течение часа, и в систему корневого канала проникают бактерии из полости рта. Непредвиденные осложнения между посещениями в ходе эндодонтического лечения часто происходят из-за разрушения временных реставраций. Даже использование материалов для временного пломбирования каналов между посещениями, таких как гидроксид кальция, не гарантирует, что бактерии не проникнут в очищенный канал. Поэтому, на основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что канал должен быть обтурирован таким образом, чтобы предотвратить его дальнейшее инфицирование.

Критерии для определения адекватности подготовки канала перед обтурацией (пломбированием)

Хотя сроки обтурации канала обсуждались в предыдущей части, семь заключительных моментов, относительно адекватности подготовки канала требуют особого внимания и разъяснения:
1. Зуб должен быть изолирован соответствующим образом, чтобы предотвратить любой риск загрязнения в процессе обтурации. Это чрезвычайно важный аспект успешного лечения, его нельзя игнорировать или несерьезно воспринимать.
2. Чистые, белые дентинные опилки не являются критерием для обтурации. Внешний вид дентинных опилок не гарантирует, что они свободны от бактерий или их продуктов. Также невозможно этим способом оценить систему корневого канала полностью.
3. Расширение канала на три—четыре размера больше, чем первый файл, который начал застревать в апексе, не является критерием для обтурации. Маловероятно,что канал будет очищен и сформирован должным образом, если использовать этот критерий. Сложно провести ирригацию в апикальной части узких каналов (размером 20 или 25), без надлежащего формирования.
4. Препарирование всех каналов с одинаковым размером апекса (т. е. №20-25), что предлагают некоторые современные техники формирования (методики обработки одним файлом), которые обеспечивают создание формы канала в виде расширенной воронки, не гарантирует удаления всех инфицированных тканей в области верхушки.
5. Все инструменты для уплотнения должны быть предварительно припасованы в канале для определения глубины их проникновения, беспрепятственного прохождения и их пригодности в особых участках канала, особенно в искривленных каналах.
6. Перед обтурацией в канале никакой жидкости не должно быть. Если в канале имеется жидкость, геморрагический или гнойный экссудат, это признак загрязненности канала или его чрезмерного апикального раскрытия. Врач должен также задуматься над наличием еще одного канала, присутствием остаточной инфекции или загрязнением канала между посещениями. В любом случае, источник проблемы должен быть идентифицирован и устранен перед обтурацией.
7. В многокорневых зубах все усилия должны быть направлены на то, чтобы добиться гарантированной полноценной очистки и формирования системы корневых каналов.